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医保控费服务软件系统设计与实现

添加时间:2018-07-01 21:19:01   浏览:次   作者: www.dxlwwang.com
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本文是一篇软件工程硕士论文,软件是由计算机程序和程序设计的概念发展演化而来的,是在程序和程序设计发展到一定规模并且逐步商品化的过程中形成的。软件开发经历了程序设计阶段、软件设计阶段和软件工程阶段的演变过程。(以上内容来自百度百科)今天为大家推荐一篇软件工程硕士论文,供大家参考。

 
第 1 章 引言
 
1.1 概述
1.1.1 课题的意义
医疗信息化、医保精细化管理是医疗行业的发展趋势,是国家医疗改革、药品改革的重要管理工具[1]。近十年来,全国各地医院的逐渐开展信息化建设,已经延伸到了县级医院,相应的,各地也在探索各种各样的医保方案。医保支付在医疗费用的支付比例中越来越高,医保已经成了最大的支付方,如果能做好医保监控管理,做到适度医疗、合理用药、合理收费,对于国家的阳光医药行动、医疗改革都是大有裨益的[2]。有利于改善医患关系,实现对医疗资源的高效利用。对于医院而言,更方便的监控院内的医疗活动,及时纠正不合理的行为,对提高医疗质量、提升医院品牌具有显著的效果。对医生而言,这是一把戒尺,可一定程度上衡量自己的医疗水平,对提升自身的业务水平有一定的指导作用;可以及时将病人的消费情况告知患者及其家属,避免不必要的医疗纠纷,也是对自身的一种保护。对患者而言,这将能保证自己的知情权,及时知道自己应承担的医疗费用,以及具体的自费项目,可以根据实际情况控制费用。医疗费用的监控及管理,对医患双方,对国家个人都是大好事件。部分地区和医院,已经上线医保监控系统,如盛京医院、北大人民医院,分别在东软国际,北大医信的支持下,成功的实现了医保控费系统。在信息时代,在国家大力推进医疗改革的背景下,医保控费顺应时代发展,将成为医疗管理重要的工具。新医改政策要求“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”[5]。“十二五”规划纲早已明确提出“完善社会保险反欺诈制度,建立医疗费用全国异地协查机制”,运用信息化的先进手段,提高对医疗费用、医疗服务行为的监控能力,是当前亟待解决的问题。在此背景下,人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统(以下简称医疗服务监控系统),并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库,为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和行为的规范引导,为社会保险反欺诈体系添加探索经验。
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1.2 本课题主要研究内容如下
1)研究南昌市医保及江西省医保的医保政策,结合其要求上报的数据,给出一种监控医疗费用的算法,该算法是整个系统的基础。2)研究集成平台 IE 相关技术,掌握虚拟化相关知识,学习搭建一个集成平台环境,用于测试。3)在深入研究医院现有集成平台及 his 系统基础上,实现一个基于集成平台的医保控费系统。
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第 2 章 集成平台技术
 
2.1 概念与业务模型
医院信息共享和应用集成平台是基于 HL7/DICOM3.0 等标准,参照 IHE技术框架和体系结构将各种医疗信息(影像、文字、视 频、检验数据等)采用 SOA技术进行松偶合 集成,无缝链接各个独立的医疗信息子系统[7], 如图 2 所示。集成平台基于开放的架构,具有很强的可扩展性,支持自定义的适配器以连 接不支持 HL7 标准的信息系统,从而实现了 医院新老系统的完整融合。
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2.2 平台框架设计
应用集成平台采用应用适配器技术,通 过配置的方式实现数据交换标准接口和信息 集成共享平台与应用系统间的连接与整合,改变以编程为主的“硬连接”方式,实现系统间的快速集成;基于 ESB 技术设计,支持不同数据传输协议间数据转换,消除不同应用之间的技术差异, 让不同的应用服务协调运作,实现不同服务之间的通信与整合。系统基于 BS 结构、JMX 管理协议和 Web 服务技术的管理 和监控体系,使管理和监控不受系统和应用环境的限制[8];保证应用集成平台与数据中心系统逻辑可以不依赖任何具体特定 的应用系统(独立于应用系统厂商及系统特性);实现数据多种采集方式,实现一次采集共享使用,避免重复录入;可以作为跨 院共享数据和区域医疗的出入口,避免系统重复建设。
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第 3 章 医保监控需求分析........9
3.1 动态监控医保考核指标 ..........9
3.2 针对医保中心监控的扣款规则,做到在结算前系统完成自查 ......10
3.3 提高医保病人的费用体验 ............11
3.4 杜绝报销比例不到 70%的单例扣款 .....11
3.5 病种分值结算的相关提示 ............12
3.6 住院前的急诊报销 ......12
3.7 江西省日间手术住院 ............12
3.8 门诊特殊病用药限量 ............16
第四章 医保监控功能模块及流程............18
4.1 综合监控报表 ............18
4.2 住院部医生及护士工作站查询费用 .....18
4.3 自助机查询费用 ..........20
4.4 诊断标准费用提示 ......20
4.5 门诊特殊病限制药品种类、数量 .........20
4.6 住院医嘱医保信息提示及限制 ....21
4.7 医保办综合管理界面 ...........21
4.8 数据中心 CDR 查看历史记录 ......22
第 5 章 医保监控系统设计......24
5.1 功能模块 ....24
5.2 业务流程 ....27
5.3 数据表及接口设计 ......32
5.4 程序部分代码 .....40
 
第 5 章 医保监控系统设计
 
本章介绍系统设计的功能模块、业务流程以及部分详细的表结构、程序代码、存储过程等。
 
5.1 功能模块
以业务类别来分,包括门诊、急诊、住院、医保管理。门诊又包括门诊挂号收费、门诊医生站;急诊指急诊收费,急诊医生与门诊医生站相同;住院包括住院医生站的医嘱系统与病历系统;医保管理包括医保字典维护、审核功能以及监控功能。出于医保改革政策的执行及医保费用监控的需要,在集成平台及 HIS 系统的基础上,开发了医保监控系统,基于智能 BI、临床数据中心 CDR、HIS、NIS等系统实现功能。不同系统有一些功能是共享的,如“病种提示”就在门诊医生、门诊收费同时出现。有些功能分布在不同的系统,如“报表查询”分布在门诊收费、住院收费、急诊收费、BI 智能决策系统中。后期计划将所有的报表功能统一友 BI 系统实现,目前正在进行中。门诊医保业务指的是门诊特殊病患者、特病定点患者、血透、肾透、腹膜透析等享受医保报销政策的患者门诊就医流程。医生选中患者后,会提示该患者已开通的特殊病种。医保控费功能不影响自费处方的流程,会控制特殊病处方的药品种类,会提醒医生药品不在病种范围内、药品数量超标。打印的处方上会标示患者的特殊病种,收费员控制只有特殊病处方才能走医保报销。数量超标的要医保办审核通过才能报销。方便医生实时了解病人总费用、是否超标、自费比例等信息。 按照诊断和手术分值估算标准费用,开出院诊断、费用结算时提醒规避医保罚扣风险。 病历系统开出院诊断时,调用医嘱系统的视图,将指导价格提示给医生,费用超过标准费用时弹出提示。如果医生没有处理好,会在结算处再次提示,尽量减少医院损失。
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结论
 
出于医保改革政策的执行及医保费用监控的需要,在集成平台及 HIS 系统的基础上,开发了医保监控系统,基于智能 BI、临床数据中心 CDR、HIS、NIS等系统实现功能。主要完成了以下几个方面的工作:(1)智能 BI 系统上做好了医保相关综合报表,展示全院住院患者的数据,如平均住院天数、平均费用、自费比例等信息,方便监管部门迅速了解统计数据及查询单个病人的细节数据,以便追踪问题源头,减少各种违规扣款。(2)门诊医生站对门诊特殊病的用药种类限制,用药数量提示。避免违反政策导致的医保罚款。同理,住院医生站提示所开项目的医保类别,自动提醒或自动禁止开不合医保政策的药品或诊疗项目。(3)病种分值政策的执行,病历系统在给住院病人开诊断时,提示诊断对应的标准费用,医保办在综合管理系统可以维护病种分值标准字典,尽量做到费用在标准值以下,使医院盈利而不是倒贴医保基金。(4)日间手术住院试点,从门诊开住院卡开始,到医保办审核,办入院,住院过程费用监控和警示,出院审核,出院结算,实现全流程管理。(5)医生工作站、护士工作站、自助机上住院费用信息查询及提醒。方便医患双方及时沟通了解费用情况,减少不必要的误会和矛盾。(6)临床数据中心 CDR,全就诊记录展示。方便医生了解病人病情,辅助治疗决策。佐证费用是否在合理范围内。经过以上多方面的努力,将医院年平均住院费用增长率控制在 13%以下,医保基金支付医院费用减去医院支付给病人的报销费用盈余 200 多万。当然,最终目的是规范医疗行为,减少过度医疗,减轻病人负担。
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参考文献(略)

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