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医药学发表:颈坏死性筋膜炎伴下行纵隔炎的临床特点与手术治疗

添加时间:2017-12-30 20:33:48   浏览:次   作者: www.dxlwwang.com
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CT对于CNF伴DNM的诊断具有不可替代的作用,颈、胸部CT可确定病变的范围、严重程度、感染与周围组织关系、并可行术后复查,这对于外科手术治疗具有重要作用。颈坏死性筋膜炎(cervicalnecrotizingfasciitis,CNF)是一种由多种细菌混合感染引起的颈部严重软组织炎症,以颈部皮下组织和深浅筋膜坏死为特征,临床极为少见。
下行坏死性纵隔炎(descend-ingnecrotizingmediastinitis,DNM)是CNF的严重并发症。探讨颈坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎患者的临床特点及手术方法,提高其早期诊断率及治愈率。2012年12月~2016年12月我院共收治5例颈坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎患者,5例患者均接受颈部广泛切开引流,其中2例患者择期联合纵隔镜行纵隔引流。
1例患者行颈部广泛切开引流后治愈;2例患者择期联合纵隔镜引流后治愈;2例患者感染并发败血症导致多器官功能衰竭而死亡。颈坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎进展快,死亡率高,早期诊断及颈、胸共同引流是治疗的关键,联合纵隔镜及时行颈、胸引流值得推广。
Endo等依据纵隔局部解剖将DNM进行分类:气管分叉以上的上纵隔感染为I型;侵犯前下纵隔的感染为ⅡA型;侵犯后下纵隔的感染为ⅡB型。我院2012~2016年期间,共收治CNF伴DNM患者5例,本文对其临床特点、手术治疗进行回顾,现报告如下。
 

1材料与方法
 

1.1临床资料
我院2012~2016年间,共收治CNF伴DNM5例。男性3例,女性2例,年龄50~83岁,平均64.8岁。牙源性感染2例,腺源性感染2例,原因不明1例。2例合并2型糖尿病,血糖控制不佳。从发病到我院就诊3~7 d不等,就诊时5例均有颈部广泛肿胀症状,其中4例伴有锁骨上区、胸骨区软组织肿胀,皮下捻发音明显,3例出现不同程度吞咽及呼吸不适症状。所有病例均由CT确诊,并按照Endo提出的DNM分型标准分型,5例均为I型。
 

1.2方法
5例患者入院后均经验性使用广谱抗生素,并于局麻下行颈部广泛横切口引流,其中2例患者术后在全麻下使用纵隔镜行纵隔二次引流。行纵隔镜者,取右腋中线第4肋间做长约3cm切口,单肺通气,电视纵隔镜下插入电凝吸引器,彻底打开纵隔胸膜,吸净纵隔内脓液,行细菌培养。术中予以大量生理盐水冲洗纵隔,放置纵隔引流管。根据药敏结果调整抗生素,积极治疗基础疾病,术后复查颈、胸部CT。
 

2结果
 

2.1治疗结果
5例患者中,1例行单纯颈部引流后治愈;2例行单纯颈部引流后感染继续在纵隔内扩散,患者感染症状持续加重,给予纵隔镜下纵隔引流后治愈;2例拒绝纵隔引流,因败血症导致多器官功能衰竭而死亡。本组平均住院天数25.5 d,最短16 d,最长43 d。
 

2.2典型病例
患者男性,50岁,因右下后牙痛7d伴吞咽困难3d入院。入院前于外院使用五水头孢、甲硝唑、地塞米松等药物,治疗效果不佳。查体:T:35.0℃,脉搏:90次/min,呼吸:26次/min,血压:110/78mm Hg(1mm Hg=133.322Pa),痛苦面容,吞咽困难,呼吸不畅,张口度3.5cm,双侧颈部及右锁骨上、胸骨区弥漫性肿胀,局部捻发音明显。白细胞:6.584×109/L,中性粒百分数94%。颈、胸CT示:两侧胸锁乳突肌深面、颌下腺间隙、咽旁间隙、气管前间隙弥漫性肿胀伴积气上纵隔少量积气(图1b)。入院诊断“颈部坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎(I型)”。
入院后立即在局部麻醉下行颈部广泛切开引流术,清除感染坏死组织,反复冲洗,置半硅管引流。引流液细菌培养未见细菌生长,经验性使用注射用哌拉西林/他唑巴坦、奥硝唑。术后患者呼吸不畅症状无明显改善,术后3d出现声音嘶哑及打嗝症状,复查白细胞12.40×109/L,复查CT示:上纵隔见大量斑片状积气,并开始向下纵隔蔓延。
我科联合胸外科,全麻下使用纵隔镜行纵隔探查引流,彻底打开纵隔胸膜,见大量黄色粘稠脓性液体,反复冲洗纵隔后给予纵隔引流管引流。术后继续行引流液细菌培养,未见细菌生长,经验性使用哌拉西林/他唑巴坦、奥硝唑,术后患者打嗝及呼吸不畅症状消失。纵隔镜术后2d患者下床自由走动,4d拔除纵隔引流管,7d出院。
 

3讨论


CNF多发生于牙源性感染及咽源性感染,经过早期的抗感染治疗和手术引流,通常可以取得良好的治疗效果。但在少数情况下,由于病原菌毒力强或者宿主免疫力低下等原因,颈部感染常通过咽后间隙,血管间隙及气管前间隙扩散至纵隔,再加上重力及呼吸时胸内负压的作用,使其易向下蔓延累及纵隔。CNF常因治疗不当而引发DNM,导致纵隔内广泛蜂窝组织炎,脓肿形成,甚至并发脓毒血症,病死率在16.7%~30.4%。Sarna等就曾指出纵隔炎及脓毒血症是CNF患者死亡的主要因素,CNF伴DNM,合并脓毒血症的患者死亡率达64%。针对本组病例,笔者认为CNF伴DNM的诊治应从以下几个方面重点关注。
 

3.1注重CNF伴DNM的早期诊断
CNF伴DNM时,胸闷、胸痛、呼吸困难、发热等纵隔感染典型症状常易被掩盖,加之患者入院前往往已使用过多种抗生素和大量激素,使得感染症状表现的更不典型,这些都是造成DNM不能被早期诊断的原因。其影像学特征性表现为颈部和纵隔弥漫性肿胀伴组织间隙积气积液,气管常常被推移或受压。组织间隙气体形成被认为是一种特征性的表现。
 

3.2及时行胸、颈联合引流
对于CNF伴DNM患者的手术方案,至今仍存在广泛争议。Endo等依据纵隔局部解剖将DNM进行分类,对于I型,行颈部横切口引流;对于Ⅱ型,行颈部横切口引流及开胸引流。Estrera等[6]认为对于隆突以上或者第四胸椎水平的纵隔炎症,经单纯的颈部切口纵隔引流是足够的。口咽部及颈部感染向上纵隔蔓延在其解剖结构上存在连续性,上纵隔并没有与颈部分隔的结构,故单纯的颈部大切口广泛引流起到了阻断感染在全纵隔蔓延及上纵隔引流的目的。
Saka-moto等认为颈部横切口引流为治疗DNM的“金标准”,其创伤小,患者易接受,只有当颈部横切口引流难以控制DNM时,再行激进的开胸纵隔引流术。但是,很多学者却持反对态度。Isowa等认为气管四周的感染往往被筋膜分隔,即使感染位于气管分叉以上,单纯的颈部切开也难以彻底起引流作用,颈、胸联合引流治愈率高于单纯颈部引流。
Hudor-ovic等认为尽早经胸纵隔引流及颈、胸联合引流在治愈率上有明显的优势。单纯的颈部切开引流死亡率为47%,而联合经胸引流的死亡率为19%。结合本组病例,虽然有1例行单纯颈部横切口引流,配合有效的广谱抗生素后疾病痊愈,但其余4例颈部切开引流后纵隔感染继续加重,其中2例行二期纵隔镜探查引流后疾病才得到控制,另外2例因未及时行纵隔广泛引流,导致多器官功能衰竭死亡,死亡率高达40%。本组研究表明,对于I型DNM,单纯颈部引流治疗效果不佳,但传统的开胸引流术创伤大、术后并发症多、住院时间长、医生及患者常难以抉择。一旦对开胸引流产生犹豫,往往错过治疗时机,最终将患者至于危险的境地。
近20年来,随着微创技术的发展,传统的开胸引流术正越来越多的被腔镜技术取代,国内外文献报道了大量胸腔镜联合颈部横切口治疗CNF伴DNM的病例。与传统开胸纵隔引流相比,其手术创伤小、手术时间缩短、大大减轻了患者痛苦、避免了术后胸骨骨髓炎等严重并发症、缩短了住院时间、使医生掌握了治疗主动权。Shimizu等在2006年首先报道了纵隔镜下行DNM引流的病例,之后国内外文献的报道却极为罕见。
总结本组患者治疗的经验教训,结合胸外科微创技术发展的趋势,本文认为一旦发生CNF伴DNM,无论纵隔感染范围处于哪个阶段,均需同期行胸、颈联合引流,微创技术更是为其创造了良好的条件。与传统胸腔镜相比,纵隔镜对于纵隔引流有其特有优势:手术只需单孔即可完成,颈、胸联合引流时,无需改变患者体位;而胸腔镜需3个切口,颈、胸联合引流时需改变患者体位。因此联合纵隔镜的颈、胸同期引流,手术时间更短,创伤更小,术中完整打开纵隔胸膜,亦能彻底清除脓液。
综上所述,CNF伴DNM进展快,死亡率高,早期诊断及手术治疗是关键,胸外科微创技术使颈、胸同期联合引流更符合实际,建议联合纵隔镜及时行颈、胸引流。
 

参考文献(略)

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