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医药学发表:牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的临床及影像学评价

添加时间:2018-01-10 21:01:12   浏览:次   作者: www.dxlwwang.com
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年轻恒牙牙根发育期间,由于龋坏、外伤或畸形中央尖折断引起的牙髓感染、坏死或根尖周炎会影响牙根继续发育,导致牙根过短、根尖孔开放及根管壁薄弱,从而无法进行常规的根管治疗。临床上常用的根尖诱导成形术和根尖屏障术均不能诱导根管壁牙本质的沉积,患牙术后仍然呈现薄弱的根管壁。2001年Iwaya等首次提出了牙髓血运重建术(pulprevascularization),其主要优势在于可以使牙根硬组织继续形成,根管壁增厚,牙根延长。本研究拟通过术后定期3个月随访1次,动态评价牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的临床和影像学效果,为牙髓血运重建术的临床应用提供参考数据。
 

1材料与方法
 

1.1实验对象
1.1.1病例选择的纳入标准
选择2014年1月~2015年5月在温州医科大学附属口腔医院儿童口腔科行牙髓血运重建术患者20例,其中男9例,女11例,年龄8~12岁,平均(10.6±0.995)岁。纳入标准:牙齿发育处于Nolla分期的7、8或9期,有自发痛或咬合痛史,临床检查牙齿有叩痛或异常动度,牙龈局部红肿伴或不伴有瘘管或颊面部肿胀,X线显示根尖周牙周膜增宽、模糊或可见低密度影像。

排除标准:罹患牙周病的牙齿,X线显示有内吸收或外吸收的牙齿,有系统性疾病无法耐受治疗的患儿,以及无良好依从性的患儿。本研究经医院伦理委员会批准,并和患者家属签订知情同意书。牙髓血运重建术能使根尖周炎年轻恒牙牙根继续生长。
 

1.2方法
所有患牙均拍摄术前X线片,了解根尖周组织及牙根发育情况。橡皮障隔湿患牙,开髓建立根管通路。20m L1.5%次氯酸钠溶液反复冲洗根管,消毒纸尖干燥后在根管上1/2封入Ca(OH)2糊剂,氧化锌粘固粉暂封开髓口。
2周后复诊,检查患牙临床症状是否已消失,如症状未消失则重复上述步骤。如症状已消失,用1.5%次氯酸钠及17%EDTA反复冲洗根管,干燥根管后用无菌锉轻柔刺破根尖周组织引起根管内出血,并且使出血达釉牙骨质界下2~3mm。15min后待根管内形成血凝块,调拌无机三氧化矿物聚合体(mineraltri-oxideaggregate,MTA)覆盖在血凝块上方,放置生理盐水湿棉球,氧化锌粘固粉暂封开髓口。1周后,去除暂封物及湿棉球,玻璃离子水门汀垫底,光固化复合树脂严密充填。
 

1.3检查和评价指标
术后每3个月复查1次,随访18个月,通过临床和X线片检查评价术后疗效。
1)临床检查项目:患牙有无自觉症状,有无叩痛、异常松动,牙龈有无红肿或瘘管。牙髓活力测试包括电活力测试和温度测试患牙进行了牙髓电活力测试及牙胶热诊,并与同名牙进行比较。
2)影像学评价指标:①根尖周暗影是否消失,仅进行定性观察。②影像牙根区域(radiographicrootarea,RRA):影像牙根区域=牙根总面积-根管面积。③根尖孔大小:X线片上根尖孔处划一横线,测量横线的长度。参考Bose等的方法,Trobo Reg软件校准根尖片后,用Image J软件进行测量。为了减少系统误差,影像牙根区域及根尖孔大小的变化结果均以术前片为基准,以百分比的方式表示。所有测量由2位研究者(1名主治医师,1名副主任医师)完成。
 

2结果
 

2.1临床检查结果
术后3个月开始直至18个月所有患牙均无自觉症状,临床检查发现20颗患牙均无叩痛,无异常松动,牙龈无红肿或瘘管存在。术后18个月有5颗患牙可检测到牙髓活力。评价牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的临床及影像学效果,为牙髓血运重建术的临床应用提供科学依据。
选择罹患根尖周病的年轻恒牙20颗进行牙髓血运重建术,术后观察18个月,每3个月进行1次临床及影像学评价。临床评价包括临床症状和体征检查,牙髓活力检测;影像学评价包括定性观察根尖周暗影是否消失,定量检测影像牙根区域和根尖孔大小改变。
术后18个月所有患牙均无自觉症状,无临床阳性体征,25%(5/20)的患牙可检测到牙髓活力。X线片上所有患牙根尖周暗影消失,50%(10/20)的患牙根尖孔达到完全闭合。影像牙根区域增加从28.13%(术后3个月)上升到99.28%(术后18个月);根尖孔大小缩小从21.43%(术后3个月)上升到77.05%(术后18个月)。

 

2.2影像学检查结果
术后18个月所有患牙根尖周暗影消失,其中10颗患牙根尖孔达到完全闭合。术后每3个月1次的随访结果显示,以术前片为基准,影像牙根区域的增加分别为28.13%(术后3个月),52.60%(术后6个月),74.51%(术后9个月),97.58%(术后12个月),98.79%(术后15个月),99.28%(术后18个月),见图2;根尖孔大小缩小的变化分别为21.40%(术后3个月),51.16%(术后6个月),65.78%(术后9个月),72.90%(术后12个月),75.27%(术后15个月),77.05%(术后18个月)。

 

3讨论


年轻恒牙罹患根尖周病,会导致牙根停止发育、根管壁薄弱及根尖孔开放,是儿童口腔科的一个治疗难点。临床上常用的根尖诱导成形术及MTA根尖屏障术虽然能使根尖封闭及炎症消除,却不能使牙根在三维方向上得到生长。2004,Banchs等正式将牙髓血运重建术作为一种治疗方法尝试应用于牙髓坏死年轻恒牙的治疗,即通过大量缓慢的根管冲洗和抗生素糊剂根管封药来消除炎症,然后刺破根尖周组织,诱导血液进入根管中形成血凝块,MTA覆盖血凝块,最后冠部永久充填。牙髓血运重建术强调:1)尽量保存根尖部活髓组织;2)根管不进行机械预备;3)根管化学预备及根管内药物消毒;4)刺破根尖周组织,形成根管内血凝块;5)冠部严密封闭。至今,已有大量学者报道采用该方法取得了令人满意的效果。
对于牙髓血运重建术的预后有一级目标、二级目标和三级目标,但目前尚无统一的评价标准。一级目标是临床症状消失,根尖周骨质破坏愈合;二级目标是牙根继续发育;三级目标是牙髓活力恢复。2012年,Jeeruphan等[8]回顾了牙髓血运重建术、根尖诱导成形术及MTA根尖屏障术的临床效果,发现牙髓血运重建术治疗组患牙100%达到了一级目标,MTA根尖屏障组达到了95%,而氢氧化钙根尖诱导组为77%。Nagy等发现不管采用牙髓血运重建术还是MTA根尖屏障术,全部患牙达到了一级目标。
而Alobaid等发现根尖诱导成形术组为100%,牙髓血运重建术组为79%。本项研究中牙髓血运重建术的一级目标成功率为100%。造成实验结果差异的可能原因如下:1)根尖周病的病因不同。外伤、龋病或者牙齿发育异常等均可导致年轻恒牙罹患根尖周病,尤其牙外伤可能伴有根尖周血管的断裂,从而影响根尖部血供,不利于炎症的消除;2)随访时间不同;3)国际上目前尚无统一的病例纳入和排除标准。
牙髓血运重建术的二级目标是牙根继续发育。目前国际上常用的牙根发育评价指标有根管壁厚度、牙根长度及根尖孔大小。本项研究中采用的评价指标为影像牙根区域和根尖孔大小。影像牙根区域包含了牙根长度和根管壁厚度两方面,因此本研究中仅测量了影像牙根区域和根尖孔大小。相较于根管壁厚度,影像牙根区域测量了X线片上的平面面积而非某一特定的测量点,不容易受到测量者主观因素的影响。Flake等认为影像牙根区域能够比较灵敏地检测出牙根有无继续发育。
同时这些研究结果也有助于临床医生预测不同预后程度的可能时间。牙髓血运重建术的三级目标是牙髓活力恢复。目前,有少量病例被报道牙髓血运重建术后可检测到牙髓活力,但Saoud等的研究发现术后所有牙齿均未检测到牙髓活力。本研究结果显示,18个月时有5颗牙齿可检测到牙髓活力。这5颗牙齿在初次根管探查时均发现根尖1/3区有活髓组织存在,但本研究中另外4颗根尖1/3有活髓组织存在的牙齿在术后复查时却并未检测到牙髓活力。影响牙髓活力检测结果的因素可能有:1)冠部充填材料及MTA的厚度;2)再生组织在根管内的高度;3)无管样牙本质新生来容纳可能生成的神经纤维突触。但是,即便能检测到牙髓活力也不能说明一定有牙髓样组织的生成。Martin等发现根管内新生物质主要是牙骨质样、骨样的矿物质以及一些纤维连接组织,并没有发现以成牙本质细胞为特征的牙髓样组织。Khademi等[13]的动物实验也发现牙髓坏死患牙牙髓血运重建术后6个月未发现牙髓样组织。

 

4结论


作为儿童口腔医学领域近十年来最热门的话题,牙髓血运重建术为牙髓坏死甚至根尖周炎年轻恒牙提供了一种新的治疗技术。现在国际上已有明确的操作指南,一些学者也正在尝试使用生物材料作为根管内支架进行治疗。目前牙髓血运重建术的长期疗效尚不明确,仍然需要进一步的研究及临床长期随访。
本研究首次以时间为轴线,定期3个月测量影像牙根区域。假设增加超过20%具有临床意义,本研究中20颗牙齿在18个月时影像牙根区域的增加均超过了此标准,而Alobaid等的研究发现牙髓血运重建组仅20%的牙齿达到了该标准,这可能与两项研究的随访时间不同有关。
根尖孔大小变化方面,本研究结果显示在18个月的随访期间,50%的牙齿达到了根尖孔的完全闭合。同样以减少超过20%具有临床意义为标准,本研究中20颗牙齿均达到了该标准,与Saoud等的结果相似。这些结果表明在本项研究中牙髓血运重建术能够促进根尖周炎年轻恒牙牙根持续发育,包括影像牙根区域的持续增加和根尖孔的逐渐缩小。


参考文献(略)

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