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第 1 章 绪论
1.1慢性肾脏病
各国流行病学调查显示：CKD患病率呈逐年增加趋势。第三次全国健康与营养调查于美国在1988～1994年进行，结果显示美国成年人中CKD的患病率约为11%[2]；澳大利亚在1999～2000年调研CKD患病率，调研结果显示CKD患病率为16.2%；日本在2005年的一项调查中预测，其CKD的发病率约为13%；我国近10年来在全国各地也开展了成年人CKD发病率的流行病学调查，结果显示：北京、上海、广州、湖南、内蒙古成年人发病率分别约为13%、11.8%、10.1%、14.6%、12.95%，由上述调查估计，我国CKD的患病人数约超过1.2亿人，我国每年新确诊CKD的患者人数不断增加，CKD随着时间推移、加重因素长期作用，约2%最终会发展至终末期肾衰竭(end-stage renal disease，ESRD)。
ESRD患者由于自身肾功能接近丧失，需依靠肾脏替代疗法来延续生命，后者主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植，其费用消耗巨大，给国家、社会及患者家庭带来巨大的经济损失。目前肾源颇为紧张，肾移植术后患者终身需服用抗排斥药物，由于肾源缺乏及抗排斥药物价格昂贵，使肾移植发展受很大影响。患者选用腹膜透析人数在不同国家其比例不同，主要受各国保险政策、社会心理、经济及医学因素等影响。血液透析经逐步发展已成为挽救ESRD患者生命的主要替代疗法之一，截止2011年,我国行血液透析人数占总透析人数的89.14%，近年来随着国家医疗保障制度逐渐完善，各种慢性疾病的报销比例较前增加，将会有更多的ESRD患者接受透析治疗，因此，如何提高维持性透析患者(maintenance dialysis patient，MDP)的生活质量及生存率一直是血液净化研究的热点。
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1.2发展研究
20 世纪 60 年代 Thomson 等首次提出 DW 是指当体内水钠或关键成分低于一定值就引起低血压时的体重，并不是指无水肿时的体重。此后，DW 定义逐渐完善，1996 年，Charra 等认为 DW 是指通过透析把体内多余液体清除而使血压在不服用降压药的条件下仍能在前后两次透析期间保持在正常水平的透析后体重；2007 年，Daugirdas 等则指出 DW 是指通过透析把体内全部或多余的水分清除，低于一定值即将发生低血压时的体重；Wizemann 认为 DW 是指不出现任何高血压或低血压症状及体征时的体重；我国何群鹏将 DW 定义为低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受时的体重；目前国内外大部分学者认为 DW 是指透析患者透析后体液在正常状态下时的体重,表明患者既无水钠潴留,也无脱水时的体重,即透析结束时希望达到的理想体重。
由于对 DW 的定义没有统一标准，DW 的设定一直是困扰临床医师的难题。DW 设定过高或过低，致使透析过程中超滤量过多或过少都会引起不良事件发生。DW 设定过高、致使超滤量设置过低，会使患者潴留过多的液体，出现一系列容量负荷过重的并发症如容量依赖性高血压、充血性心力衰竭、猝死等，流行病学调查表明：透析患者细胞外液容量过多与死亡率相关；DW设定过低，致使超滤量设置过高时，会出现一系列低容量状态的表现如大汗、乏力、口干、肌肉痉挛、声嘶、透析相关性低血压，严重者甚至导致休克、心肌梗塞、脑梗塞的发生[33]，进而严重影响透析患者的生存质量及透析充分性。研究报道透析相关性低血压与高死亡率是相关的。透析患者超滤量设置不合理，透析脱水过多或过少均使上述并发症发生率升高、患者生活质量降低，心理及经济负担加重，而准确设定脱水量能有效减少各种透析并发症的发生，增加 MDP 对透析治疗的依从性和信心，也能避免容量负荷过重带来的远期不良后果。
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第 2 章 材料和方法
2.1 MDP-DW-CDigIDJS 的创建
经查阅文献，发现脂肪厚度与体重存在明显线性关系[93]，脂肪组织在短期内无明显变化，水钠潴留/脱水对脂肪组织影响不明显，我们可以通过测量患者脂肪厚度利用预测公式来估算患者实际体重，从而消除水肿/脱水对实际体重的影响。通过在本院体检科收集健康人群（N=1066）资料，运动员、孕产妇、水肿/脱水者、胸腹水者、近期有过剧烈活动或重体力活动者、慢性消耗疾病者除外，根据肥胖度/消瘦度（%）=（实测体重-标准体重）/标准体重×100%分组，男女再分组，共分为 10 组，采用直线相关与多元线性回归分析。经统计软件处理后，得到各组实测体重与腹壁脂肪厚度（剑突与脐连线中点横切，皮肤与皮下脂肪分界面至腹白线垂直距离，单位 mm）、腹内脂肪厚度（腹膜线正中线至腹主动脉后壁垂直距离，单位 mm）及上臂脂肪厚度（肱二头肌与肱三头肌肌腱交连凹陷处至皮下脂肪之间的垂直距离，单位 mm）的多元线性回归方程及最优回归方程(共 39 条)，将所得方程引入到计算机模块中，通过合理加权、反复调试合格后创建出 MDP-DWDJS-ByFTV。
MDP-DW-CDigIDJS 是通过全面、系统地查新，选取定性评判法（水肿/脱水、血压、心衰），半定量评判法[含血清 N 末端 B 型钠尿肽原/血肌酐（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide/ Serum Creatinine，NT-proBNP/ SCr）、中心静脉压（Central venous pressure，CVP）、心胸比例（Cardiothoracic ratio，CTR）等指标]，UDVM，近年研究热点的 BVM，并独创的 MDP-DWDJS-ByFTV 共五种实用可行方法，根据各种 DW 评估方法的敏感性、准确性、可行性将其区分为定性方法（定性评判法）、半定量方法（半定量评判法）、定量方法（UDVM、BVM、MDP-DWDJS-ByFTV），对不同性质 DW 评判方法赋予不同权重，并消除水肿/脱水对体重的影响，消除肥胖、偏重、正常、偏瘦、消瘦五种体型对体重的影响，规范标准称重方法，消除进餐、大小便、衣物等对体重的影响，消除肾功能不全对 NT-proBNP 的影响，优势整合、合理加权、经校正、反复调试合格后国内外首次创建出 MDP-DW-CDigIDJS，该系统包括 5 个子系统及综合系统，分别为MDP-DWDJS-ByFTV、MDP 血容量法 DW 测判系统（The blood volume method dctection & judgment system of dry weight for maintenance dialysis patients，MDP-DWDJS-ByBV）、MDP 尿素分布容积法 DW 测判系统（The urea distribution volume method dctection & judgment system of dry weight for maintenance dialysis patients，MDP-DW-ByUDVM）、MDP-DW 半定量评判系统（The semi-quantitative judgment system of dry weight for maintenance dialysis patients，MDP-DW-SQJS）、MDP-DW 定性评判系统（The quantitative judgment system of dry weight for maintenance dialysis patients，MDP-DW-QJS）、MDP-DW 计算机数字化智能综合测判系统（The computer digital intelligent comprehensive dctection & judgment system of dry weight for maintenance dialysis patients，MDP-DW-CDigICDJS）。
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2.2 MDP-DW-CDigIDJS 的临床对比研究
行 MHD 的 ESRD 患者，透龄≥3 个月；行规律性 MD 治疗，每周 2～3 次，每次 4 小时；均使用德国贝朗 Dialog+血液透析机，透析液温度保持为 37 度，血流量为 200-280 毫升/分钟，透析液流量为 500 毫升/分钟；所有患者都使用德国贝朗聚砜膜透析器，透析器膜面积为 1.4/1.8 平方米；自愿同意进行本次试验者。
急性肾衰竭透析患者或透龄小于 3 个月的患者，合并全身免疫性疾病活动期或恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者，存在急性感染性疾病患者，不能站立、残疾者，不同意进入该项研究的患者。
本研究为自身对照研究，同一受试对象分别用不同方法进行评估，其优点在于减小抽样误差、提高实验效率、所需样本含量减少。为减少系统误差，采用随机化原则。根据患者的就诊顺序编号，见表 1 第一行，从随机数字表，从 17 行第 1 列开始，依次读取 2 位数作为一个随机数记录于编号下，见表 1 第二行，其中随机数尾数为偶数的选为研究对象（A），随机数尾数为奇数的作为剔除对象（B），见表 2.1。
收集 MHD 患者资料，每例 MHD 患者分别进行 CEM 评估并通过六种方法（六组：MDP-DWDJS-ByFTV、MDP-DWDJS-ByBV、MDP-DW-ByUDVM、MDP-DW-SQJS、MDP-DW-QJS、MDP-DW-CDigICDJS）测判出相应 DW，观察各组所得出的 DW 结果间差异，通过方差分析，确定统计学差异是否具有显著性；以 CEM 评估为对照，采用诊断性试验检验、绘制 ROC 曲线等统计学方法，检验各组敏感性、特异性、准确性等特点，由此对系统作出必要的科学校正。
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第 3 章 结果 ................................................. 11
3.1 MDP-DW-CDigDJS 的特征 .............................. 11
3.2 MDP-DW-CDigIDJS 的临床对比研究 ...................... 29
第 4 章 讨论 ................................................. 35
4.1 本研究的科学性与可行性 ................................ 35
4.2 本研究创新性 .......................................... 36
4.3 MDP-DW-CDigIDJS 的创建及临床对比研究 ................ 36
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第 4 章 讨论
4.1 本研究的科学性与可行性
目前国内外对 DW 的评估方法众多，每种方法各有优缺点。本研究所创建的 MDP-DW-CDigICDJS 综合多种 DW 评估方法、并独创 MDP-DWDJS-ByFTV ，根据各种 DW 评估方法的敏感性、准确性、可行性将其区分为定性方法、半定量方法、定量方法，对不同性质的 DW 评判方法赋予不同权重，并消除水肿/脱水对体重的影响，消除肥胖、偏重、正常、偏瘦、消瘦五种体型对体重的影响，消除肾功能不全对 NT-proBNP 的影响，优势整合、合理加权、经校正、反复调试合格后国内外首次创建本系统，弥补了单一评估方法的局限性。
本研究所需的科研硬件及软件装备齐全、病例来源充足、进度安排合理，导师吴锡信主任医师、教授，科研及临床工作经验丰富，学术造诣深。导师对肾脏病数字化检测研究长达数十年，对电脑软件编程语言应用能力十分熟悉，曾主编出版《中西医防治肾功能衰竭》专著 1 部；独立设计、编程、主编与出版《肾脏病专家智能系统》医学电脑软件 1 部，该软件含 1510 万字，503 张图片，并先后在多家国家级杂志刊物上发表 100 余篇论文；国内外首次研制成功“B＆G”智能检测系统；国内外首次研制成功 GFR 智能检测分析系统；国内外首次研制成功唾液检测 GFR 智能分析系统；国内外首次创建临床测算GFR 新公式并研制成功 GFR 自动测算系统软件包；首次创建心功能及血容量检测系统；首次创建 ESRD 伴多器官功能衰竭预后评判系统。先后获得中华人民共和国专利权 5 项，承担过广东省科技厅、省卫生厅、省中医药局、珠海市科技局等科研立项资助课题 10 余项。以上为本研究顺利实施提供强有力保障，故本研究是可行的。
本研究国内外首次采用 MDP-DW-CDigIDJS 对 DW 进行测判，其测判数值科学、合理、准确，此系统对腹膜透析患者同样适用，该系统对测判结果进行详细解释说明，并附有通俗易懂且可自动保存、打印的分析报告，便于临床医生使用。
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结论
1. MDP-DW-CDigIDJS所得DW值与CEM所得DW值无显著性差异（P＞0.05），表明新创建各系统均可用于临床测判DW。
2. MDP-DW-CDigIDJS是通过优势整合定量、半定量、定性等多种方法，结合MDP-DWDJS-ByFTV，并经校正相关影响因素而创建的，较传统单一评估方法更为科学、合理、准确，具有重要临床应用价值。
3.系统界面美观、简洁，测判数值科学、合理、准确，测判结果报告单附有注释，可自动保存、打印或传送，在指导临床治疗方法起一定作用；该系统对腹膜透析患者同样适用；经反复全面查新，目前国内外未见与本研究相同或相似报道，MDP-DW-CDigIDJS的创建与问世，填补了国内外这一领域的空白。
4. 各系统测出DW值与CEM评估出DW值之差值经统计分析差异有显著性（P＜0.05），MDP-DW-CDigICDJS测出DW值与CEM评估出DW值之差值最小，表明各测判系统有差别，MDP-DW-CDigICDJS测判优于其他测判系统。
5. MDP-DW-CDigICDJS经过诊断试验研究表明： MDP-DW-CDigICDJS灵敏度95.8%、特异度81%、正确率92.47%、Youden指数0.768，明显优于其他测判系统，进一步表明新创建的MDP-DW-CDigICDJS所得DW值为最佳。
参考文献（略）
